CRERA Comité de Réflexion Ethique et de Reconnaissance des Aînés

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CRERA COMITE ETHIQUE

CONTENTION

Liberté d'aller et venir

12 février 2016

Il est rappelé ce qu’est la contention
« Une atteinte à l’intégrité corporelle et qui altère par conséquent la dignité de la personne. Avons-nous le droit de soumettre à une contention, que ce soit physiquement, architecturalement, médicalement, pour protéger ? Entre droit, respect fondamental des libertés, et devoir de protéger les plus vulnérables où placer le curseur ? »
La conférence de consensus recommande d’apporter une réponse humaine, organisationnelle et architecturale à la nécessité de restreindre la liberté d’aller et venir.

Mise en oeuvre de la contention :
Sur ordonnance médicale revue toutes les 24 h. Respect d’un protocole précis. Information de la personne et de ses proches
Le principe de la liberté d’aller et venir vaut, quel que soit l’état de discernement de la personne
La jurisprudence considère que placer ou maintenir une personne contre son gré dans un établissement d’hébergement peut constituer une faute civile.
Les répercussions de la contention sont d’ordre : physiques, psychologiques et sociales car en raison de la restriction du pouvoir de décider, des pertes fonctionnelles entrainent une augmentation du degré de dépendance.
• Se sentir mis à l’écart, entraine un repli sur soi…un syndrome dépressif….une agitation.
• Résignation à la perte de liberté, de dignité.
• Sentiment d’emprisonnement
• Attacher une personne n’est pas une preuve d’efficacité pour la prévention des chutes, les blessures ou les troubles du comportement. Au contraire, une immobilisation prolongée par contention expose la personne au risque de déconditionnement physique et psychologique qui augmente la probabilité de chutes ou de blessures.

La contention doit être exceptionnelle : Lors d’urgence médicale, le temps de pratiquer des soins médicaux ou faire des examens indispensables.
• Quelles sont les objectifs inavoués
- La demande sécuritaire des proches
- La culpabilité de la famille en cas de chute
- Pallier au manque de personnel par défaut de surveillance
- Protéger les professionnels craignant d’engager leur responsabilité face à une crainte de judiciarisation croissante des rapports avec les usagers


Avant de mettre en place une contention quel qu’elle soit se poser les questions :
• Avons-nous tout essayé ?
• Quel bénéfice ? Quel risque ?
• Avons-nous les moyens de respecter la procédure, qui est contraignante ?
• Les familles connaissent-elles les risques ?
• En décision finale qu’est ce qui prévaut ? Le sécuritaire ? La personne âgée ?

Une question est posée « la première des contentions n’est- elle pas l’entrée en EHPAD sans consentement ? »
Il est reconnu par les personnes présentes que de plus en plus de personnes âgées arrivent en EHPAD suite à une hospitalisation, leur avis n’est pas requis, l’entrée est camouflée par les familles « pour le temps de se remettre ». C’est une entrée sous contrainte sans possibilité de retour. Manque de volonté commune de trouver des solutions alternatives plus compliquées à mettre en place , mais bien plus humaines.
Les retours au domicile sont des cas très rares. La charge financière, prix de journée plus loyer de l’appartement, sont difficilement supportables.
Une attention toute particulière doit être portée sur les informations à donner, et en particulier, sur :
• les conditions d’exercice de la liberté d’aller et venir,
• les restrictions liées à la sécurité,
• les contraintes de vie en collectivité
• les droits et les devoirs.
• Tous les moyens de surveillance sont expliqués : bracelet électronique, puce de surveillance…..avec réflexions éthiques en préalable qui auront été menées avec les professionnels, les usagers , leurs familles et ou le CVS.
Le projet d’établissement est le garant de la cohérence de la politique institutionnelle vis-à-vis de la liberté d’aller et venir et du recours exceptionnelle à la contention.
Les alternatives sont expliquées aux usagers pour acceptation partagée de la prise de risque.
Cependant il est noté que les familles sont très demandeuses de sécurité, ce qui fausse souvent les décisions qui sont prises par rapport à celles qui auraient dû être prises. Il serait souhaitable que des réunions d’informations sur le sujet soient organisées avec les familles
« Si la question ne devrait pas se poser quand la personne âgée peut déambuler, le problème est plus complexe lorsqu'il s'agit de personnes dont le simple maintien au fauteuil est malaisé et présente un risque de chute passive ou encore de chute immédiate à la moindre tentative spontanée de passage de la position assise à la position debout. D’où la nécessité d'un maintien adapté, qui doit être transitoire, en attente d’une possible réadaptation à la marche. » selon Dr Bernard Pradines
« Nous soulignons l’importance de la mobilisation des personnes accueillies dès leur arrivée dans la structure, mais également au domicile ou familles et professionnels doivent y être très vigilants. La fonte musculaire est rapide mais n’est pas irréversible, sauf grabatisation installée ou en phase terminale. »

Exemple pour une personne qui déambule :
La réponse à la déambulation d’une personne doit être humaine, organisationnelle et architecturale, à savoir :
• Humaine : maintenir le contact avec la personne, accompagner le déplacement, trouver un sens au déplacement.
« Il est à noter qu’une personne démente est difficile à appréhender car sa logique n’est pas évidente à percevoir. Sur le principe d’une harmonie de fonctionnement, une personne s’oriente toujours vers « le lieu » qui représente le plus de plaisir, là où elle se sent le mieux, et/ou le moins mal dans son histoire. C’est au professionnel de rechercher les éléments, les indices : le regard, la parole, le toucher qui pourraient étayer l’accompagnement de la personne dans sa démence. Rien n’arrive au hasard, tout a du sens. »
• Organisationnelle : c’est l’affaire de tous les professionnels afin de pouvoir réagir rapidement et de manière adaptée. Importance de la qualité du travail des équipes soignantes.
• Architecturale : qualité dans les espaces de vie
• Le projet personnalisé de soins et d’accompagnement définit les adaptations des conditions d’exercice de la liberté d’aller et venir aux besoins de la personne, à ses capacités et aux possibilités de compensation de ses déficits.
• Evaluation des risques réellement encourus, les risques d’aggravation de l’état de santé, conséquences du confinement, par des discussions avec la famille et l’entourage…régulièrement réévaluée – ANAES 2004-
• Associer la famille à l’élaboration du projet de soin par de la mobilisation et de la responsabilité-
C’EST LE PRINCIPE DE PREVENTION INDIVIDUELLE ET NON CELUI DE PRECAUTION GENERALE – ANAES-2004-

La prise en compte de la parole de la personne, qui dans le cas où la communication est difficile:
« Si la personne avait pu s’exprimer quel choix aurait-elle fait ? »
Nous rappelons l’importance des procédures de protection :
-la personne de confiance
-les directives anticipées
-le mandat de protection future
« Une étude a été menée sur Puget sur les besoins en structures d’accueil, les réponses sont très différentes selon les tranches d’âges, entre 65 et 80 ans, il faut davantage de structures, au-delà les personnes veulent rester chez elles et mourir chez elles »

Entre ce que l’on souhaite pour les autres et ce que l’on veut pour soi lorsque l’âge d’une décision approche est suffisamment parlante pour nous inciter à ne pas penser à la place de. Nous abordons l’utilisation de certains équipements qui nous posent question en termes de contention, de dignité de la personne âgée, de respect de liberté d’aller et venir

Exemple l’utilisation des sécuridraps, pour éviter que les personnes désorientées se lèvent et chutent, sont inconfortables pour dormir, car cette housse est retenue au matelas et sommier par des sangles rendant très problématique le changement de position
Le système SECURIDRAP* Selon Willery (Willery et al, 2011),
« Ce système n'est pas dénué d'effets indésirables : le patient se trouve en situation de danger menaçant son pronostic vital dans 5 cas sur 60. » -Les lits cages également pour éviter la déambulation et les chutes n’étaient pas connus des personnes présentes, cela les laissent interrogatives quant à leur utilisation et sur ce que leur vue représentent (animal dans une cage !!!)
-L’utilisation des rails en plafond dans les chambres. Cette mise sur le marché a pour vocation de répondre à une demande de la CARSAT pour réduire les accidents du travail dans le cadre de la réduction des arrêts de travail du personnel soignant.
Une forte incitation de la part des fournisseurs de ces équipements ainsi que des organismes tel la CARSAT et l’ARS qui accordent des financements aux établissements qui s’en équipent.

A la question quel est le bénéfice pour l’usager ? Aucun, pour certains ce serait même assez perturbants.
Il nous est donné l’exemple : de deux établissements de 100 et 120 lits, l’un équipé, l’autre non, pas de différences sur les accidents du travail, car les causes de mal de dos sont multifactorielles. Outre les manipulations de personnes fortes, qui sont un problème, il y a également la quantité de travail à réaliser dans une journée, la lourdeur émotionnelle d’accompagner des personnes très dépendantes, les fins de vie avec le côtoiement de la mort, qui sont un poids pour nombre de soignants, « en avoir plein le dos » prend tout son sens.
Une technique pour manipuler sans risque de mal de dos serait abandonnée par les écoles de formation des personnels soignants, puisqu’il existe du matériel. Que fait-on alors au domicile ?
Nous devrions méditer cette phrase de C. Réal Poiré, "L’institution du futur ne devra jamais empêcher le résident de vivre sa vie sous couvert de lui épargner la mort."