CRERA Comité de Réflexion Ethique et de Reconnaissance des Aînés

CRERA - ARTICLE

CRERA COMITE ETHIQUE

LA SEXUALITE DES PERSONNES AGEES

8 avril 2016

Au-delà des recommandations quelle est la position du CRERA ?

La sexualité n’étant pas une pathologie, donc pas de réponses médicales mais des réponses de bon sens. Parlons nous de :
• Sexualité ?
• Sexe ?
• Sensualité ?

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé en 2002 : «La sexualité est un aspect central de la personne humaine tout au long de sa vie de 0 à 120 ans, et comprend le sexe biologique, l'identité et le rôle sexuel, l'orientation sexuelle, l'érotisme, le plaisir, l'intimité et la reproduction.
La sexualité est vécue et exprimée sous forme de pensées, de fantasmes, de désirs, de croyances, d'attitudes, de valeurs, de comportements, de pratiques, de rôles et de relations-toutes ne sont pas toujours vécues ou exprimées. La sexualité est influencée par l'interaction de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux, économiques, politiques, culturels, éthiques, juridiques, historiques, religieux et spirituels»
L’OMS défini également la Santé Sexuelle comme un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social associé à la sexualité Pour La loi : Le Serment d’Hippocrate ne parle pas de la vie affective du malade, il énonce la discrétion comme un devoir:« Quoique je vois ou entende dans la société pendant l’exercice ou même hors de l’exercice de ma profession, je tairai ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas».

Ce positionnement traduit le respect à apporter à la vie privée des personnes et constitue un guide de réponse
L’article 12 de la Déclaration des droits de l’homme évoque le respect de la vie privée.
L’article 4 du Code de déontologie médicale impose le secret professionnel à tout médecin, secret qui couvre ce qui est porté à la connaissance de celui-ci dans l’exercice de sa profession.
La loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients évoque le respect de la vie privée mais aussi le secret professionnel « toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins, a droit au respect de sa vie privée et au secret des informations la concernant».
L’attention et le respect à apporter aux personnes hospitalisées sont rappelés dans les articles 8et9 de la Charte de la personne hospitalisée.
La Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance fait une place à la dimension affective de la personne et prend en compte la présence et le rôle des proches dans son article4.
L’article1 évoque le droit au risque pour la personne et le respect de ses choix.

Troubles du comportement sexuel et démence
Les troubles du comportement se définissent comme des «attitudes ou gestes qui perturbent l’entourage par les confusions, la bizarrerie». En matière de sexualité, il convient de faire une distinction entre des troubles comportementaux avérés, d’étiologies variées, et des conduites jugées taboues avec l’intolérance sociale qu’elles engendrent
Les syndromes démentiels et les troubles cognitifs constituent des facteurs pathologiques pouvant altérer l’expression de la sexualité.
Les termes d’hypersexualité ou de désinhibition sexuelle sont appliqués indifféremment aux comportements sexuels inappropriés observés chez les déments.
La démence a des impacts importants sur beaucoup d’aspect de la vie de couple mais certains aspects sont préservés et d’autres peuvent être positifs.

Les soignants sont soumis à leurs jugements et à leurs propres conceptions de la sexualité. Il semble important qu’à ce niveau des accompagnements à la qualité de la vie des professionnels soient organisés, à savoir :
• Groupe de paroles : basé sur les études de cas et leur impact sur la vulnérabilité du soignant.
• Comité éthique : travaux collectifs permettant une réflexion et des échanges d’autres professionnels.
• Formation continue sur l’évolution des pathologies, les nouveautés et recherches
• Supervision par un spécialiste indépendant de l’institution.
Le dénouement de ce besoin se manifeste par la recherche de contacts physiques : vouloir prendre dans ses bras ou embrasser un soignant ou un autre patient, se coucher à côté d’un autre patient dans son lit. En réalité, ces comportements peuvent être de simples témoignages affectifs sans connotation sexuelle.

La Charte Alzheimer, éthique et société, parle directement et clairement des liens affectifs tissés par la personne malade dans son article 4:
« Toute personne atteinte d’une maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée conserve la liberté de communiquer et de participer à la vie en société. Les relations familiales, les liens affectifs et amicaux dans toutes leurs diversités, anciens et nouveaux, doivent être préservés et respectés. Le rôle des proches qui entourent la personne à domicile comme en institution doit être reconnu, soutenu et favorisé. Pour préserver ces liens, des solutions de proximité pour l’accueil et les soins doivent être systématiquement recherchées »
Pourquoi l’amour et la sexualité du troisième âge sont-ils tabous? Qui engendrent ces interdits ou non dits ?
La sexualité fait partie intégrante de la vie de chaque personne jusqu’à sa mort. Pendant bien longtemps, l’idée que les personnes âgées pouvaient avoir une sexualité a été niée et a même choqué. Actuellement, elle reste un tabou
« Notre société connaît deux grands tabous : l’un porte sur le sexe et l’amour, l’autre sur la mort. Tous deux ont légèrement reculé depuis 30 ans, mais sont loin de disparaître. Or, la sexualité « des vieux » fait converger les deux tabous, qui, dès lors, ne se contentent plus de s’additionner, mais se multiplient l’un par l’autre. »

La sexualité, “ça” renvoie à l’identité et au désir à la liberté, à la norme aussi, mais elle renvoie également à la vie et à la mort.
Notre société nous renvoie aussi des messages tels que:
• La sexualité est l’apanage de la jeunesse… Elle est symbole de jeunesse, beauté esthétique…
• La personne âgée n’a plus de désir et n’est plus désirable. Cela dépend de l’état physique, de la vie, du tempérament de la personne.
Certaines réactions renforcent ces clichés et sont significatives du poids de l’éducation, des tabous, des préjugés :
• A leur âge, ils pourraient se cacher
• Ils se donnent en spectacle
• Cela choque mon sens de l’esthétique…
• Vieux cochon, vieux dégoûtant, vicieux, obsédé

La sexualité des personnes hébergées en établissements est encore un sujet tabou, mais les nombreuses formations qui existent pour sensibiliser les soignants en démontrent l’importance. Les manifestations de la sexualité sont différentes entre elles. Elles vont du regard à l’acte sexuel le plus abouti.
Ces manifestations des personnes en institution (relation de couple hétérosexuelle ou homosexuelle, masturbation) posent souvent problème à leur entourage et au personnel soignant. Or : La sexualité et la tendresse peuvent contribuer, jusqu’à un âge avancé, à satisfaire les besoins de contact physique, de complicité et d’intimité. De plus, la sexualité peut être une précieuse source de bien-être physique et psychique.
Pour chacun de nous, la sexualité englobe des aspects émotionnels, affectifs, psychologiques et intellectuels. Elle s’exprime de bien des manières: l’acte sexuel, les prémisses amoureuses, les fantasmes, les émotions , les sentiments tels que l’amour, la tendresse, l’affection, le désir, le plaisir donné, reçu et procuré par soi-même, l’intimité, la complicité, la proximité, le toucher, les gestes attentionnés, le regard, la séduction….
Les individus doivent être traités comme des sujets capables de réfléchir sur leurs objectifs personnels, et de décider par eux-mêmes d’agir en rapport (rapport Belmont 1978)

La personne âgée en institution
En EHPAD, la personne âgée a droit au respect de sa vie privée.
Sa chambre est assimilée par la jurisprudence à un lieu privé. Elle peut donc refuser des visites.
Mais paradoxalement elle est souvent interdite de vie privée, d’un espace personnel et intime, dépossédé à chaque instant d’un «lieu propre». Approche éthique
La notion de collégialité, d’équipe est importante dans la démarche éthique car le «tous ensemble» ne peut prendre qu’un minimum de risque. Seule la décision et la démarche collégiales peuvent éviter d’être noyées dans un risque très élevé.
Au plan institutionnel, il s’agit d’une réflexion collective associant une pluralité de points de vue déclenchée par des situations concrètes singulières où entrent en contradiction des valeurs ou des principes d’intervention.

Recommandations
Créer des occasions qui permettent de reprendre, de maintenir et de conforter les liens affectifs avec les proches dans le respect des intérêts et des souhaits de la personne âgée.
Maintenir des positionnements professionnels neutres et sans jugement de valeur à l’égard des relations.
Promouvoir la réflexion éthique des soignants dans la collégialité, l’accompagnement et le soutien dans leur légitime recherche de sens, de fierté et de plaisir professionnels.

Comment sortir de l'impasse ? Une fois de plus il faut parler de communication et de compréhension:
• Communication: les risques et inconvénients découlant de ce refus de la liberté à une personne en position de faiblesse.
• Compréhension: en admettant qu'une personne âgée consciente, libre, majeure, bien informée, garde son droit de faire ce qu’elle veut. Il faut alors l'accompagner au mieux.
• La compassion : Prendre soin de personnes vieillissantes, avoir pour elles l’ambition d’un mieux-être, d’une aide thérapeutique au sens large, c’est avant tout les prendre en compte dans leur globalité, avec leur vécu émotionnel, mais c’est aussi faire un travail sur soi-même pour se laisser toucher sans être envahi par ses propres représentations.
• A la question posée par un participant sur le fait de répondre favorablement à un résident de faire venir dans la structure une professionnelle du sexe. Est-ce de l’ordre du respect de chacun de vivre sa sexualité ou est- ce de l’ordre de la prostitution ?

Une réponse juridique nous fut apportée
« La question de la liberté de la personne âgée en EHPAD ou autres établissements se pose car la personne âgée dispose comme tout un chacun d'avoir une vie affective et sexuelle Ce qui pose la problématique d'un consentement libre et éclairé.
Par ailleurs la prostitution est légale (doctrine abolitionniste et non prohibitionniste) ce qui fait que seul le proxénétisme est interdit. Il y a également la notion de chambre avec la notion de domicile privé
Le législateur s'est toujours attaqué à ceux qui, à des titres divers, favorisent les débordements sexuels d'autrui. Ainsi on réprime la tolérance de la prostitution dans les lieux publics, la mise à disposition à des personnes se livrant à la prostitution de lieux privés propices à l'exercice des activités de ces dernières.
Exemple : Ainsi une hôtelière a été condamnée pour avoir TOLERE qu'une de ses employées se livrait à la prostitution dans la chambre qui était mise à sa disposition personnelle.
S'agissant plus particulièrement de l'établissement : Les articles 225-5 et 225-6 du code pénal définissent le proxénétisme qui est un délit comme le fait d'aider ou d’assister ou de protéger la prostitution d'autrui ou encore de faire office d'intermédiaire
Par ailleurs l'Article 225-10 du code pénal prévoit:
1°Est puni de dix ans d'emprisonnement et de 750 000 euros d'amende le fait, par quiconque, agissant directement ou par personne interposée .......
2° Détenant, gérant, exploitant, dirigeant, faisant fonctionner, finançant ou contribuant à financer un établissement quelconque ouvert au public ou utilisé par le public, d'accepter ou de tolérer habituellement qu'une ou plusieurs personnes se livrent à la prostitution à l'intérieur de l'établissement ou de ses annexes ou y recherchent des clients en vue de la prostitution

Au vu de ces 2 textes la responsabilité pénale de L'EHPAD me paraissant pouvoir être engagée, l'interdiction me semble justifier !
Si le recours à la prostitution est interdit, il ne saurait être porté atteinte naturellement à la liberté du résident à l'extérieur de l'établissement. »
Le questionnement sur le projet personnalisé de soins et d’accompagnement définit les adaptations des conditions d’exercice de la liberté d’aller et venir aux besoins de la personne, à ses capacités et aux possibilités de compensation de ses déficits.
EXEMPLE : deux personnes se rencontrent en institution. La famille est contre : « impossible de remplacer mon père, ou qui ce soit, auprès de ma mère. »
• A-t-on demandé l’avis de la personne en priorité ?
• Quels types de relations existent entre les membres de cette famille, et le personnel ?
EXEMPLE : lors des visites du mari de Madame, des hurlements signifient le refus d’une relation …donc viol de cette personne en perte d’autonomie –
• Intervention immédiate du personnel
• Dépôt de plainte
• Présence d’un tiers professionnel à chaque rencontre
NOTA : préoccupation de l’histoire de vie de la résidente : s’agit-il d’un type de relation habituel de ce couple ? Toujours prendre toutes les précautions pour évaluer la réciprocité du consentement.
EXEMPLE : association sur une situation inverse où la femme viole son mari systématiquement – Doutes sur une relation perverse – • Demander l’avis d’un médecin sexologue – relais possible de Gérard RIVE à Lyon 2 pour communiquer sur 1 relais en PACA.
EXEMPLE : questionnement sur l’accompagnement du soin au niveau sexuel :
Le métier d’assistant sexuel est une forme d’accompagnement spécifique qui n’a pas court en France et concerne actuellement le secteur de l’handicap
D’autres questionnements apportent des pistes de réflexion à poursuivre lors d’une autre réunion du comité éthique
- Quelle attitude prendre envers les diverses expressions sexuelles dans des lieux publics ?
- Comment distinguer le consentement sexuel de l’abus sexuel ? (surtout chez les patients souffrant d’un affaiblissement mental)
- Comment être avec les réactions des autres résidents ou les enfants dont les parents âgés se livrent à des activités sexuelles ?
- Pourquoi la sexualité des personnes âgées nous dérange-t-elle tellement ?

Conclusion
La réflexion éthique vise à faciliter une prise de décision «juste», dans une situation donnée à un moment donné.
Le mot bon sens ici veut dire trouver des repères pour l’ensemble des personnes, soignants et soignés, pour avoir une relation juste et digne basée sur le respect et l’autonomie de chacun
Cette réflexion collective à vocation à maintenir vivante la richesse humaine qui grâce à son bon sens, permet à l’homme qu’il soit fragile ou fort de voir son droit le plus élémentaire respecté.

La construction du pacte de soin comme enjeu éthique :
Dimension morale:(temps modernes): sujet qui se pense comme tel
Descartes : l’homme devient le propre sujet de sa réflexion
Kant : la personne est législatrice d’elle- même, elle se donne sa loi morale
Hegel : apparition de la dimension relationnelle de la personne humaine. Le sujet n’est pas que sujet moral, il est « sujet relationnel ». La personne se construit par son engagement dans la société comme une interrelation subjective et sociale.
Durkheim: la personne se construit au jeu des relations sociales et dans son engagement dans la société